По данным Республиканского центра по профилактике и борьбе со СПИД число взрослых мужчин, практикующих секс с мужчинами, составляет в Казахстане 62 тысячи человек. Занижая реальную цифру в 3 раза, Минздрав лишает себя возможности выстроить эффективную работу по профилактике ВИЧ в условиях идущей концентрированной эпидемии.
Прежде чем перейти к сути проблемы, мы считаем необходимым пояснить три понятия, которые будут встречаться далее в тексте.
- Мужчина, имеющий секс с мужчинами (МСМ). Это термин, который широко используется в текстах международных организаций, связанных с ВИЧ. Мужчина может не идентифицировать себя как гей или бисексуал, но при этом может иметь половые связи с другими мужчинами. Это значит, что количество МСМ всегда больше, нежели число геев и бисексуалов.
- Концентрированная эпидемия ВИЧ. К сожалению, об этом мало говорят, но Казахстан официально находится в состоянии концентрированной эпидемии. Это значит, что ВИЧ быстро распространяется в одной или нескольких группах населения, но не находит широкого распространения среди населения в целом.
- 90-90-90. Взять ВИЧ под контроль - такую амбициозную цель ставить ооновская организация UNAIDS. Чтобы ее достичь, международному сообществу был предложен план - добиться к 2020 году, чтобы как минимум 90% всех людей, живущих с ВИЧ знали о своем диагнозе, 90% из них принимали антиретровирусную терапию и у 90% из них была неопределяемая вирусная нагрузка. При неопределяемой вирусной нагрузке заразиться вирусом от инфицированного человека невозможно.
Забота и заботы Минздрава
Нужно сказать, что Министерство здравоохранения Казахстана - единственное министерство, вплотную работающее с той частью ЛГБТ, которая относится к мужчинам, имеющим секс с мужчинами. Причина достаточно проста - в 80-е годы, когда в США впервые вспыхнула эпидемия ВИЧ, долго считалось, что этот вирус распространяется только среди гомосексуалов. Позже оказалось, что это не кара божья за содомский грех, а новый вызов всему человечеству. Гомосексуалы же стали первыми жертвами лишь потому, что их сексуальные практики были менее безопасными, чем в гетеросексуальных отношениях. С одной стороны, МСМ меньше пользовались презервативами, так как кондомы в первую очередь воспринимались как противозачаточное средство, а с другой стороны, в условиях государственной и общественной гомофобии гомосексуалы были по большому счету маргинальной группой, не охваченной программами профилактики заболеваний, передающихся половым путем. Это сейчас в европейских странах есть уроки сексуального поведения для всех, тогда как в те годы это было невозможно.
Таким образом, гомосексуалы, а шире - МСМ, стали одной из тех групп риска, в которых ВИЧ распространяется быстрее. К другим группам обычно относят работниц секса, а также лиц, употребляющих инъекционные наркотики (ЛУИН). Три эти группы выделены специалистами в области здравоохранения, они прописаны в протоколах Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), а потому все государства, которые являются членами ООН и признают авторитет ВОЗ, обязаны внедрять в свою практику соответствующие стандарты и протоколы. Казахстан - в их числе. И именно поэтому наше Министерство здравоохранения - единственный государственный орган, который в своей ежедневной практике работает с частью ЛГБТ-сообщества. И в первую очередь это касается Республиканского центра по профилактике и борьбе со СПИД (РЦ СПИД), который является основной ответственной организацией за работу по профилактике ВИЧ и СПИД и борьбе с ними. Именно эта организация планирует, каким образом будет вестись профилактическая работа и лечение всех казахстанцев, и в том числе трех групп риска.
На борьбу - всем миром
Впрочем, наши чиновники от здравоохранения не одиноки - они находятся в тесном сотрудничестве с ооновскими организациями UNAIDS, а также с Глобальным фондом по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией. Первая занимается международной координацией борьбы с ВИЧ, а вторая - является источником финансирования здравоохранения в областях, прописанных в ее названии.
Весной на сайте Kok.team появился целый ряд интересных публикаций - началось все со статьи одного из наших колумнистов “Где деньги Глобального фонда?”, в котором автор задал казахстанским чиновникам вопросы в отношении крупного транша, выделенного Глобальным фондом Казахстану. Напомним, что Глобальный фонд выделил грант на 2018-2020 годы по компоненту «ВИЧ» № 1578 KAZ-H-RAC «Создание основы для устойчивого ответа по ВИЧ в Казахстане» в размере 4,5 млн. долларов. Основная претензия автора статьи заключалась в том, что он, будучи казахстанским ЛГБТ-активистом, ни разу в жизни не встречался с работой неправительственных организаций, являющихся конечными получателями грантовых средств. Эта серьезная претензия как в отношении чиновников, так и в отношении ВИЧ-сервисных НПО вызвала ряд последующих публикаций как со стороны других ЛГБТ-активистов, так и со стороны Странового координационного комитета (СКК), созданного непосредственно для сопровождения реализации международного гранта.
Чтобы решить проблемную ситуацию, был проведена скайп-конференция, в рамках которой представители РЦ СПИД, трех НПО, выигравших гранты, а также другие заинтересованные лица, рассказали о том, как тратятся деньги Глобального фонда, кто за что отвечает и какую деятельность ведет.
В ходе выступления специалистка Группы реализации гранта Глобального Фонда (РЦ СПИД) Алла Елизарьева сообщила: «К 2020 году необходимо охватить 20% МСМ от оценочной численности. Оценочная численность составляет 62 000 МСМ». Она подчеркнула, что в регионах, охваченных грантом численность МСМ составляет – в Алматы 6 тыс., в Астане 3 300, в Карагандинской области 4 900.
Собственно, именно эти озвученные данные и стали причиной для беспокойства по поводу шансов Минздрава добиться выполнения стратегии UNAIDS 90-90-90.
По порядку становись!
Оценка численности МСМ - это попытка понять, сколько же в стране мужчин, имеющих секс с мужчинами. Невозможно ничего планировать, если не знаешь, какой объем работы тебе вообще предстоит выполнить. Планирование должно строиться на каких-то изначальных числах, и от этих изначальных чисел зависит многое, если не всё - сроки, бюджеты, техническая и кадровая инфраструктура, партнеры и др.
В нашем случае речь идет о том же самом - РЦ СПИД нужно знать, какое в стране хотя бы примерное число ЛУИН, секс-работниц и секс-работников, и сколько МСМ.
Посчитать точно - сложно, фактически невозможно. И обычный-то социологический опрос сложно провести, а в случае, когда дело касается стигматизированной, маргинализированной группы, подсчет становится настоящим вызовом. Представьте, что в ходе социологического опроса вы спрашиваете, казахстанца, не имел ли он секс с мужчинами в последние полгода? Какова вероятность того, что мужчина честно скажет, что у него был секс с мужчиной, если в обществе гомосексуальные контакты не только порицаются, но и могут привести к дискриминации или даже к преступлению в отношении МСМ на почве ненависти? Так или иначе, социологические анонимные опросы являются одним из способов оценки численности. В следующей части мы поговорим о том, какие вообще бывают данные по оценке численности МСМ.
Кинси, ты не прав
Итак, РЦ СПИД заявляет, что среди 5 460 378 казахстанских мужчин в возрасте от 16 до 62 лет - 62 тысячи относятся к МСМ, что составляет 1,13%. Давайте попробуем понять, каким образом была получена эта цифра.
Конечно, в случае с МСМ можно было бы пойти самым простым путем - воспользоваться результатами исследований Альфреда Кинси, который утверждал, что ЛГБ в обществе представляют 5-10 процентов от популяции. И в таком случае в Казахстане живет от 273 018 до 546 037 МСМ! Однако исследования Кинси проводились в середине XX века, а потому к такой экстраполяции фактически никто не прибегает.
Можно пойти по схожему методу, но взять за основу для экстраполяции более современные исследования, которые проводились в обществах с меньшей степенью гомофобии - в таких странах, в которых респондентам было бы не страшно признаваться в своей ориентации или более-менее честно рассказывать о своих сексуальных практиках. Например, в исследовании доктора Джереми А. Грея из Департамента эпидемиологии Rollins School of Public Health (Университет Эймори, США) от 2016 года указывается, что от штата к штату процент МСМ разнится от 1,5% в Вайоминге до 6,0% в Род-Айленде. В среднем по всем штатам - 3,9%. Если экстраполировать эти данные на Казахстан, то получим 212 955 человек.
А вот другая работа 2012 года, подготовленная коллективом Национального ВИЧ-центра (Атланта, США). Это мета-анализ, в рамках которого были изучены семь исследований американцев. В результате получилось, что количество мужчин, имевших секс с мужчинами, за 2011 год составило 2,9%, за пять предшествующих лет - 3,9%, а число тех, у кого хотя бы раз в жизни был опыт однополого секса - 6,9% мужчин. Экстраполируя эти данные на Казахстан, мы получаем от 212 955 до 376 766 МСМ, т.е. 3,9% и 6,9% соответственно.
Согласно исследованию 2011 года, проведенного в американских школах, 3,8% учеников идентифицировало себя как ЛГБТ. Что же до взрослого населения, то мета-анализ ряда опросов, проведенного в The Williams Institute, указывает, что 3,5% американцев идентифицируются как ЛГБТ. Другие данные по исследованиям в развитых странах с более низкой степенью гомофобии и, соответственно, с более высокой открытостью ЛГБТ-людей, можно найти в статье Википедии.
Итак, экстраполяция данных исследований указывает, что в Казахстане должно жить по меньшей мере 212 955 МСМ (3,9%), что в 3,4 раза больше, чем заявляет РЦ СПИД Казахстана.
Заплатили и забыли?
Если говорить непосредственно о данных по Казахстану, то проводившиеся исследования от года к году, от автора к автору дают разительно отличающиеся друг от друга результаты.
В 2003 году внешний консультант Роберт Ооствогелс (Robert Oostvogels) по заказу UNAIDS проводил оценку численности МСМ в Шымкенте, Астане и Павлодаре. Он воспользовался шкалой Кинси, используя, правда, нижнее значение в оценке Кинси, т.е. 5%, а не 10. В итоге исследования он показал, что в Шымкенте число МСМ - 10 тыс., в Павлодаре 6 тыс., а в Астане - 12 тыс.
В 2005 появляется новая цифра - в рабочем документе Всемирного банка “Остановить волну. Приоритеты в деле профилактики ВИЧ/СПИДа в Центральной Азии” приводится примерное число МСМ во всем Казахстане в 31 тыс. человек. К сожалению, авторы не указывают, на какое исследование они ссылаются. Получается, по всему Казахстану число МСМ чуть больше, чем в трех городах по данным Ооствогелса? Очевидно, что такого не может быть.
В 2010 году численность МСМ по быстрой оценке ситуации (БОС) была равна 37 500 человек в 9 городах Казахстана. Эти сведения приводятся в Обзоре эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции и результатах дозорного эпидемиологического надзора в Республике Казахстан за 2010 - 2011 год.
В том же документе описывается, как в 2011 году 9 ОГЦ СПИД (Актюбинская, Восточно-Казахстанская, Жамбылская, Карагандинская, Кызылординская, Павлодарская, Южно-Казахстанская области и гг. Алматы, Астана) провели оценку численности МСМ в соответствии с некими “методическими рекомендациями”. Число МСМ составило 30 870 человек.
Видимо не удовлетворившись тем, что все предыдущие исследования давали огромную разницу в результатах, РЦ СПИД решил потратить часть денег от гранта Глобального фонда на новое исследование. Так, с 2011 по 2012 проводилась «Предварительная оценка численности МСМ (PRIME)», которая финансировалась РЦ СПИД на деньги Глобального фонда. Итоговый текст исследования был подготовлен командой ученых под руководством доктора Элвина Ву (Elwin Wu) из Школы социальной работы Колумбийского университета. Общей целью исследования являлась предварительная оценка численности мужчин, практикующих секс с мужчинами (МСМ), в Алматы, Астане, Павлодаре и Шымкенте, и Казахстане в целом, а также изучение и предложение наиболее точных и удобных методов для будущих оценок в национальном масштабе. В результате исследования было показано, что 3,2% мужчин в возрасте 18-59 лет в стране составляют МСМ. Это 174 732 мужчины в возрасте от 16 до 62 лет.
И вот, когда, казалось бы, РЦ СПИД потратил большие деньги на проведение крупного исследования, результаты которого коррелируют с данными исследований из США, в программных документах в 2018 году численность МСМ почему-то фиксируется на уровне 62 тысяч.
То есть РЦ СПИД берет за оценочную численность цифру, которая почти в три раза меньше, чем значение, определенное в ходе им же заказанного и оплаченного независимого исследования.
Почему РЦ СПИД отказался от этих данных? А главное, откуда взялись 62 тысячи? Мы задали этот вопрос в журналистском запросе, адресованном Генеральному директору РЦ СПИД Байсеркину Б.С. В итоге мы получили ответ за подписью специалиста Владимира Казакова: “В данный момент специалистами РЦ СПИД готовится сводный отчет в рамках проведения эпидемиологического слежения за распространённостью ВИЧ-инфекции среди мужчин, имеющих секс с мужчинами (МСМ), раунда 2017 года. Оценка численности является структурной частью данного документа и будет представлена как часть сводного отчета в конце 2018 года. Данный сводный отчет будет доступен на сайте РЦ СПИД (www.rcaids.kz) в четвертом квартале 2018 года”. Другими словами, ответа нам не дали, сказали - ждите.
Но есть ли время, чтобы ждать?
90-90-90 по-казахстански
В руководстве РЦ СПИД “ВИЧ - вчера, сегодня, завтра...” (2017 г., стр. 32) указывается, что на диспансерном учете состоят 16 229 человек - это 0,1 процент от общего населения. Тем не менее, в Казахстане зарегистрирована концентрированная эпидемия ВИЧ. Это значит, что инфицирование происходит быстро внутри отдельной группы. РЦ СПИД пишет, что наиболее распространенным путем передачи инфекции в Казахстане является парентеральный при употреблении инъекционных наркотиков - 9,2% от оценочной численности ЛУИН являются носителями ВИЧ. Что касается МСМ, то по официальным данным инфицированы 3,2% от их оценочной численности, то есть примерно 1984 человека.
Но что будет, если принять за оценочную численность не 62 тысячи, а 174 732, как это показано в исследовании Элвина Ву? Тогда окажется, что распространенность по популяции среди МСМ равна 1,06%. В этом случае мы можем сделать два предположения:
- либо эпидемиологическая ситуация внутри группы МСМ в три раза лучше, чем кажется;
- либо мы вообще ничего не знаем о реальной эпидемиологической ситуации внутри группы МСМ.
Мы склоняемся ко второму предположению, так как на то есть 4 веские причины.
Во-первых, сложно доверять данным, когда видишь на примере оценки численности МСМ несостыковки, непоследовательность и нелогичность цифр - шутка ли, РЦ СПИД заявляет, что в Алматы всего 6 000 МСМ. И это не геи с бисексуалами, а все МСМ.
Во-вторых, какова уверенность, что из 16 229 вич-инфицированных людей всего лишь 1984 являются МСМ? Учитывая уровень гомофобии в казахстанском обществе и стигматизацию, часть мужчин могли не признаться в своей гомо-, бисексуальности или в том, что у них просто был секс с мужчиной.
В-третьих, невероятно тревожно звучат данные того же РЦ СПИД о том, что с 2009 по 2016 годы выявляемость ВИЧ среди МСМ в Казахстане увеличилась в 5,5 раз (!), в то время, как в других группах она не изменилась или уменьшилась. О чем это свидетельствует? О том, что работа с МСМ стала эффективнее, и они охотнее проходят тестирование, или, наоборот, это провал деятельности РЦ СПИД и ВИЧ-сервисных НПО, которые неспособны организовать работу с этой группой риска?
В-четвертых, в уже упомянутом рабочем документе Всемирного банка указывается, что по результатам исследования лишь 20 % МСМ в Казахстане пользуются презервативами, что максимизирует и без того высокие риски в сексуальном поведении.
Если в стратегических планах по профилактике оценочная численность группы риска МСМ закладывается в три раза ниже от реальной картины, то и объемы информационных кампаний, и стандарты для аутрич-сотрудников, и бюджеты, и кадры, закуп презервативов - все это рассчитывается втрое меньшем размере.
Можно ли добиться выполнения принципа 90-90-90, если у нас такая неразбериха в исходных данных по одной из ключевых групп риска - по МСМ?
В конечном счете Казахстан может столкнуться с проблемой, с какой уже столкнулась Россия, когда в стране бушует эпидемия ВИЧ, о которой никто, кроме активистов по разным причинам публично старается не говорить.
В завершение следует сказать, что использовать неверные данные для разработки программы профилактики и лечения ВИЧ - все равно что ставить дом не на камне, а на фундаменте из хрупкого стекла.
Мы призываем РЦ СПИД и другие государственные органы, ВИЧ-сервисные организации, международные и национальные НПО пересмотреть данные по оценочной численности МСМ в Казахстане, поскольку заниженные более чем в три раза данные - это фундаментальная ошибка, которая может стать роковой для казахстанского здравоохранения.